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        編者按：新時代，新征程。隨著我國醫療體制改革的深入推進，各地紛紛加快探索特色醫改之路，不斷增進群眾健康福祉。地方醫改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規劃？新華網特別推出“醫改新進程”專欄，聚焦各地醫改新亮點。

        本期作者/杭州市醫改辦主任、市衛生計生委主任 滕建榮

        近年來，中國醫改駛入了快車道。五項基本醫療衛生制度的確立，使改革的實施路徑更加清晰，分級診療制度更是抓住了醫改的“牛鼻子”。杭州推進分級診療體系的探索是國內地方醫改實踐樣本之一，我們在探索分級診療實踐中的思考希望能為全國同行提供啟迪。

        分級診療制度需要頂層設計打好“組合拳”

        杭州市在國家醫改政策框架下，加強市級層面的頂層設計，探索建立適合省會城市特點的分級診療模式。在轉診體系上，建立了城區由社區衛生服務中心和省市級醫院組成的兩級轉診體系，縣域由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、縣級醫院、省市級醫院構成的三級轉診體系。在改革舉措上，循序漸進實施城市公立醫院綜合改革、建立醫療聯合體、推進醫養護一體化簽約服務等；在制度設計上，圍繞“患者愿意去、基層接得住、醫院舍得放”的目標，同步推進醫保、醫療服務價格、政府補償機制改革，架構了相互聯系、互為支撐、保障有力的政策體系，使分級診療水到渠成。

        杭州的實踐說明，分級診療制度并不是一項單一的制度，在服務體系上需要不同等級的公立醫院和基層醫療機構同時參與，在制度設計上必須讓患者、醫療機構和政府多個層面目標一致、同頻共振，才能實現分級診療。在各地建立起轄區范圍內的轉診體系后，在國家層面進行頂層設計，將國家區域中心醫院也加入到全國轉診體系當中，同時輔以保障政策和轉診工作機制，則進一步形成全國范圍的比較健全和完備的分級診療體系。

        分級診療制度建設需要落實各級政府責任

        堅持醫療服務公益性為主導是建立分級診療制度的根本保證，如果離開了這一“初心”，分級診療將成為空中樓閣。因此，公立醫院和基層醫療衛生機構是分級診療體系的核心力量，各級政府是否能夠履行好領導責任、保障責任、管理責任和監督責任是決定改革成敗的關鍵。

        杭州市委、市政府重視和支持醫改等民生工作，在政策支持、經費投入等多個方面給予充分保障。比如說，在公立醫院改革以及推行醫養護一體化簽約服務過程中，加大了財政保障，推動價格和醫保政策改革，實施地方立法，讓人民群眾在參與分級診療體系中能夠得到實惠，讓醫療機構在改革中實現發展，這些機制為推進分級診療體系等改革提供了最基本保證，這也是杭州改革取得成效的重要因素。

        深化公立醫院改革是落實分級診療制度的關鍵

        分級診療也是利益格局和資源的再分配，如果單純機械地實施診療分級，而沒有相應的補償機制，那這種改革必定無法持久進行下去。目前，公立醫院處于診療服務的主導地位，要讓公立醫院主動地將病人放手給基層，政府必須建立公立醫院“舍得放”的利益導向機制。通過增加財政投入、改革醫保支付方式調控、合理調整勞務價格、加強費用控制和改革分配制度等手段，引導大醫院“舍得放”符合轉診要求和需要社區康復的患者，切實解決公立醫院醫務人員收入和醫院發展的后顧之憂；同時還要加強黨的領導，強化公立醫院的監督考核，強化院長責任落實，明確具體的目標要求。

        家庭醫生簽約服務是實施分級診療制度的基礎

        杭州在2014年率先實施了醫養護一體化家庭醫生簽約服務，目前全市簽約服務人數已達283.9萬，常住人口簽約覆蓋率和重點人群簽約覆蓋率提前實現國家要求。杭州的簽約服務制度包含了一系列的配套政策，比如實施醫保傾斜政策，簽約居民社區首診和通過社區轉診上級醫院可享受相應的醫保優惠政策；完善支持基層開展簽約服務的物價配套政策，調價后的服務項目納入醫保支付。同時通過實施第三方考核及與財政投入掛鉤的績效考核政策，強化了簽約服務質量的監督管理，使簽約服務成為基層留住病人、推動基層首診的有效載體。2017年杭州市簽約服務有效簽約率達83%，簽約居民基層就診率達66.03%。

        發揮家庭醫生的健康守門人作用，是將病人留在基層的重要基礎。今后要在增進簽約服務對象獲得感和依叢性上下功夫，這也是深化分級診療的重要舉措。

        智慧醫療信息平臺是實施分級診療的有效工具

        杭州是國家醫療健康信息互聯互通標準化成熟度四級甲等的省會城市，這為分級診療體系建立提供了技術支撐。一方面，建立具有轉診預約、轉診檢查、電子病歷上傳下載、轉診滿意度評價等功能的預約診療信息平臺，2017年市、區（縣）兩級區域信息平臺與全省預約轉診平臺對接，實現了在杭省市縣醫療機構轉診平臺全覆蓋，實現全市三級轉診體系的無縫銜接。另一方面，全面推行基于信息技術的優質資源共享。市級、縣醫院通過遠程會診中心為基層醫療機構提供會診服務，提高了“基層接得住”的能力。

        從國家層面看，今后需要頂層設計、條塊結合，打通行政區域和行政層級壁壘，強化信息互聯互通和資源整合共享，建立省、市、縣（區）、鄉鎮（街道）一張網的分級診療大平臺，實現診療信息互通共享，讓病人更多地享受分級診療帶來的便利。

        發展高水平醫聯體是建設分級診療制度的必由之路

        杭州從2014年起推動建立多種形式的醫聯體，實現省、市級醫院對區縣下沉全覆蓋以及縣級醫療資源下沉鄉鎮的全覆蓋，市級醫院還與主城區所有社區衛生服務中心組建城區醫聯體，提升了基層的醫療服務能力，也助推了分級診療體系的建立。實踐證明，醫聯體是推動區域不同層級醫療機構合作，實現其功能定位最大程度推動分級診療的重要載體。

        現行的醫聯體主要有兩種類型，一種是行政主導建立的，相應配套政策不完善，大醫院被動接受命令，缺乏可持續性；另一種模式是大醫院從占有市場出發，主動與基層醫療機構組建的醫聯體，有明顯的虹吸病人和擴大規模的傾向。這兩種醫聯體都不利于建立健康有序的分級診療制度。需要發展更高水平的醫聯體，使醫聯體成為服務、責任、利益和管理共同體，結合簽約服務，在醫院、醫務人員和病人之間建立起長期、連續、責任制的“伙伴關系”。推動高水平醫聯體建設，要解決大醫院利益導向機制，解決大醫院人員及成本的后顧之憂；在此基礎上，積極探索以體現公益為目標，促進大醫院為下級醫院傳授管理和業務技術，幫助培養人才，提高服務能力；要同步建立有科學的評價體系，對不能取得實效的建立追責機制。在縣域要建立醫療服務共同體，突破傳統管理體制，統一機構設置、人員招聘、資源調配，統籌財務管理和醫保支付，真正建立“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”分級診療體系，讓群眾有更多的醫改“獲得感”。